"Niech boli i straszy" - rekomendacje PTGiP - dogłębna analiza i komentarz

Niespełna miesiąc temu, po konferencji Ministry Zdrowia Izabeli Leszczyny, można było się łudzić, że w końcu zmieni się przyszłość aborcji w Polsce, gdyż Ministra zadeklarowała działania przeciwko kontrowersyjnej klauzuli sumienia i ku poprawie dostępności aborcji. Niestety na każdy krok wprzód, konserwatywni lekarze próbują zrobić 2 kroki w tył. I tak się stało właśnie 20 lutego.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położniczych wydało tak zwane „rekomendacje o stosowaniu przepisów ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży”. Jeżeli tytuł dokumentu wydaje się komuś niejasny i konfundujący, to jest ku temu dobry powód – odnosi się on bowiem bezpośrednio do antyaborcyjnej ustawy z 1993 roku.

Autorstwo rekomendacji zawdzięczamy grupie osób uważających się za specjalistów w dziedzinie aborcji. Jest to dalekie od prawdy – nie kryją się oni z faktem, że temat aborcji jest dla nich co najmniej niewygodny i należy go unikać.

Gdy osoby, które nigdy w życiu nie miały styczności z aborcją mają trudność z poruszaniem tego tematu, ponieważ czują się niezręcznie, nie jest to nic nadzwyczajnego. Kiedy jednak samozwańczy eksperci mają podobne nastawienie i – co gorsza – uważają, że aborcje powinno się robić tylko w ostateczności, rzeczywiste ekspertki i praktycy dostrzegają w takiej podstawie realne zagrożenie.

Tak długo, jak dyskusja o aborcji będzie skupiona na ograniczaniu jej do minimum, nie będzie możliwości skupienia się na jej doskonaleniu: dostępności i bezpieczeństwie. Co więcej, taka narracja promuje głosy antyaborcyjnych i antykobiecych działaczy – takich jak tzw. Fundacja Pro, Ordo Iuris czy Kaja Godek – i zabiera widoczność naukowczyniom, ekspertkom, ale przede wszystkim normalnym kobietom potrzebującym dostępu do bezpiecznej aborcji.

Kto jest autorem rekomendacji?

PTGiP – jako zbiór autorów „rekomendacji” – cieszy się wśród polskich lekarzy bezpodstawnym autorytetem. Organizacja, której wytyczne aborcyjne są sprzeczne z wytycznymi WHO i FIGO nie powinna być stawiana w roli ekspertów. Wręcz przeciwnie – traktowana być powinna jako zagrożenie dla bezpiecznego przerywania ciąży w Polsce.

I chociaż nowej Ministrze Zdrowia udało się uniknąć publikacji wytycznych zespołu "specjalistów" byłego MZ Adama Niedzielskiego (ekonomisty powołanego przez Łukasza Szumowskiego na prezesa NFZ, a od 2020 do 2023 roku Minister Zdrowia powołany przez Mateusza Morawieckiego i Andrzeja Dudę), to konserwatywni i niedouczeni lekarze robią wszystko, by rzucić kłody pod nogi pozytywnie nastawionym do aborcji (i do jej dekryminalizacji!) nowym politykom.

Skąd gorączkowe publikacje fatalnych „rekomendacji”?

W naszej ocenie działanie PTGiP nie jest przypadkowe. Z końcem lutego bowiem Polskie Towarzystwo Zdrowia Seksualnego i Reprodukcyjnego ma opublikować polski odpowiednik Rekomendacji WHO ws. aborcji. Rekomendacje PTZSiR, w przeciwieństwie do PTGiP mają szansę być krokiem naprzód po ponad trzech dekadach antyaborcyjnej polityki.

Obawiamy się jednak, że lekarze będą powoływać się na wątpliwej jakości rekomendacje PTGiP, tylko, by dalej nie robić aborcji.

Fakt checking i analiza

Zależy nam na tym, żeby dyskusja o aborcji nie należała wyłącznie do konserwatywnych lekarzy i polityków, więc starając się oddać ją osobom, której rzeczywiście dotyczy, wyjaśnimy krok po kroku nieprawidłowości w dokumencie z 20 lutego.

„Aborcje ustawowe” – czyli jakie?

Dokument skupia się na tzw. „aborcjach ustawowych”, które – według statystyk – stanowią zaledwie 0,3% wszystkich aborcji w Polsce ¹.

Rekomendacje lekarskie skupiać powinny się na aktualnej wiedzy medycznej. PTGiP wydało jednak zestaw wytycznych składający się w dużej mierze z analizy stanu polskiego prawa. Lekarz wykonujący aborcję zobowiązany jest przede wszystkim do działania na rzecz bezpieczeństwa i zdrowia swojej pacjentki, zamiast wcielać się w rolę polityka, prokuratora czy teoretyka prawa. To właśnie wiedzy medycznej – a nie prawnej – oczekują od lekarzy pacjentki. Wiedza medyczna w przypadku „rekomendacji” PTGiP również pozostawia wiele do życzenia, ale najpierw zadajmy sobie pytanie jak to jest możliwe, że aborcyjne wytyczne dotyczą tylko 0,3% aborcji.

Rekomendacje nie odpowiadają na nasze rzeczywiste potrzeby, tylko obracają się w przestrzeni fikcji prawnej. Tak zwane „aborcje ustawowe” obejmują w tym momencie tylko nieliczne „przewidziane przez ustawę” przypadki. Dla porównania: rekomendacje WHO wydane w roku 2022 obejmują również aborcje domowe, które z perspektywy PTGiP w ogóle nie istnieją (a aborcja farmakologiczna w rekomendacjach WHO istnieje od ponad 10 lat...). Nieuwzględnienie w rekomendacjach dotyczących przerywania ciąży 99,7% polskich aborcji jest świadectwem braku kompetencji w tymże zakresie.

Przestarzałe metody aborcyjne

Pierwszy trymestr

Według WHO, najbezpieczniejszą metodą przerwania ciąży do 12. tygodnia jest aborcja farmakologiczna z użyciem misoprostolu i mifepristonu (na kolejnych etapach ciąży do metody farmakologicznej dołącza metoda próżniowa, oraz chirurgiczna).

Niestety w „rekomendacjach” pojawiają się metody archaiczne, które nie są współcześnie zalecane. Jedną z rekomendowanych na I trymestr, podaną przez PTGiP, jest łyżeczkowanie jamy macicy.

W sytuacji szybko pogarszającego się stanu zdrowia ciężarnej w I trymestrze ciąży, w pierwszej kolejności dopuszczalne jest wykonanie zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy.

Jednak zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej łyżeczkowanie nie jest uznawane za bezpieczny zabieg, ponieważ

1. jest inwazyjne
2. może powodować zrosty na macicy i
3. po prostu istnieją bezpieczniejsze, rekomendowane przez WHO i FIGO metody (czyli np. farmakologia i metoda próżniowa).

Aktualizacja 23.02

Po naszej krytyce PTGiP dodało do rekomendacji metodę próżniową, jednak wciąż nie usunęło z zapisu zabiegu łyżeczkowania. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że polscy lekarze nie potrafią przeprowadzać bezpiecznych aborcji i nie kształcą się w kierunku aborcji próżniowych. Więcej na ten temat piszemy w dalszej części tekstu.

Chociaż w „rekomendacjach” pojawia się informacja o możliwości przerwania ciąży metoda farmakologiczną, to wbrew panującemu konsensusowi naukowemu schowana jest ona w podpunkcie obejmującym aborcje ”w przypadkach mniej pilnych” (które to pojęcie nie jest wyjaśnione i samo w sobie ma niewiele sensu dając lekarzom ogromne pole do nadużyć).

Drugi trymestr

W wypadku „małej efektywności” metody farmakologicznej (co również nie jest wyjaśnione i stanowi pole do nadużyć), PTGiP stawia niepokojący nacisk na wywołanie porodu z użyciem cewnika Foley’a, który – podobnie jak łyżeczkowanie – jest uznawany za metodę przestarzałą i szczególnie niebezpieczną.

Jak wygląda takie wywołanie porodu? Pacjentka godzinami rodzi martwy płód. Ta długa i ciężka procedura czasem odbywa się, gdy kobieta jest w ciąży chcianej, wyczekiwanej, ale ze stwierdzonymi wadami płodu, bądź zagrożeniem zdrowia. Jest to zupełnie niepotrzebny ból i trud w sytuacji, w której istnieją metody o wiele mniej inwazyjne i potencjalnie traumatyzujące.

Wybór metody „wywołania porodu” powinien być, owszem, możliwością – dla kobiety, która sobie tego wyraźnie życzy. Nie rekomendacją. Co więcej pacjentki powinny być świadome istnienia mniej inwazyjnych alternatyw w postaci tzw. metody chirurgicznej.

Metoda chirurgiczna, o której nie dowiemy się z rekomendacji PTGiP, wykonywana jest zazwyczaj powyżej 14/15 tygodnia, a jej zabieg polega na wprowadzeniu przez szyjkę macicy i do macicy specjalnych narzędzi w celu usunięcia ciąży. Taka metoda nazywa się Dilation and Evacuation (D&E – czyli rozszerzenie szyjki macicy i ewakuacja). D&E na ogół przeprowadzany jest w sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Zwykle zajmuje około 10 do 20 minut, a pacjentki wypisywane są do domu jeszcze tego samego dnia.

Mając tę świadomość i wiedząc, że wywoływanie porodu może trwać od kilku do kilkunastu godzin (a w niektórych przypadkach może wydłużyć się do kilkudziesięciu) jest to czyste okrucieństwo.

Co więcej, po wylistowaniu wszystkich jakże zawodnych archaicznych metod, PTGiP polskim lekarzom, zaleca w krańcowych przypadkach wykonanie cesarki (histerotomii), która po pierwsze nie jest metodą aborcyjną, a po drugie – w porównaniu do nowoczesnych, szybkich i przede wszystkim bezpiecznych metod – jest ogromnie inwazyjna.

Higiena poaborcyjna

Rekomendacje promują przestarzałe metody nie tylko w zakresie przerywania ciąży, ale również higieny poaborcyjnej:

Ryzyko nieprawidłowego oddzielenia trofoblastu w poronieniach w II trymestrze determinują konieczność zabiegowej kontroli jamy macicy (łyżeczkowanie, bądź zabieg próżniowy).

W rzeczywistości rekomendacje powinny w pierwszej kolejności promować wspomaganie oczyszczania misoprostolem. O ile jest to w ogóle konieczne, ponieważ w większości przypadkach macica skutecznie oczyszcza się samodzielnie.

Czemu lekarzom rekomenduje się fatalne metody?

Polscy lekarze od ponad 30 lat unikają kształcenia się w dziedzinie bezpiecznych, współczesnych metod aborcyjnych. Stan wiedzy naszych lekarzy na temat aborcji jest zatrważający. Niestety ginekolodzy w Polsce oprócz łyżeczkowania i cesarskiego cięcia niewiele potrafią - jednak zamiast rekomendować im nowoczense metody i wyznaczać dobre standardy, PTGiP zaniża swoje standardy do typowego lekarza-nieuka.

Doskonale widać to nie tylko na przykładzie powyższych „rekomendacji”. Dowodem na lekarską niekompetencję są również kolejne historie umierających w polskich szpitalach pacjentek i dane o zwiększającym się odsetku polek w zagranicznych klinikach aborcyjnych, które trafiają do nich w ciężkim stanie, ponieważ w Polsce nie zapewniono im należytej opieki.

Ile jeszcze musi umrzeć pacjentek, zanim standardy opieki około aborcyjnej dorównają tym międzynarodowym? Kiedy na studiach medycznych będzie przekazywana wiedza, która przełoży się na działania odpowiadające potrzebom pacjentek? Kiedy lekarze przestaną współtworzyć anty-aborcyjny dyskurs i zajmą się własną edukacją i przeprowadzaniem bezpiecznych zabiegów?

Wady „rekomendacji” w naszej ocenie wynikają nie tyle z niedociągnięć technicznych, czy niedbalstwa, ale w głównej mierze z jawnej niekompetencji polskich lekarzy. Jest to znacznie bardziej niepokojące, ponieważ stwarza warunki, w których zdrowie i życie pacjentek jest rzeczywiście zagrożone.

Konsylia lekarskie

Jednym z najbardziej zatrważających fragmentów rekomendacji jest założenie, że lekarze przeprowadzający aborcję powinni dostać upoważnienie na arbitralne podważanie zagrożenia zdrowia kobiety w niechcianej ciąży, potwierdzonego przez lekarza psychiatrę.

Przekazanie – i tak niechętnym do robienia aborcji – lekarzom wymówki idealnej do wymigiwania się od odpowiedzialności, może zapoczątkować niekończący się łańcuch odsyłania pacjentki od „specjalisty” do „specjalisty”, który w sytuacji zagrożenia życia jest po prostu niedopuszczalny!

PTGiP rekomenduje, żeby przesłanka ta była podważana przez ginekologów i innych specjalistów pracujących w danym szpitalu.

W praktyce doprowadziłoby to do sytuacji w której: • Masz zagrożenie zdrowia będąc w ciąży. • Lekarz wypisał ci zaświadczenie potwierdzające ten stan rzeczy. • Jedziesz do szpitala z niniejszym zaświadczeniem. • Personel mówi, że musi się zebrać grono „specjalistów” i orzec, czy tamten lekarz na pewno się nie pomylił.

W sytuacji, w której przerwanie niechcianej ciąży – według wszystkich światowych rekomendacji i najlepszych standardów – powinno być przeprowadzane:

tak szybko jak to możliwe i tak późno jak to potrzebne

to zwoływanie w gruncie rzeczy niepotrzebnych zebrań, które mogą trwać wiele godzin (jak nie dni), może stanowić o czyimś życiu lub śmierci. Więcej o konsyliach piszemy w antyaborcyjnych regulacjach.

Obecny stan rzeczy

Rekomendacje PTGiP są o dziwo jeszcze bardziej antyaborcyjne niż obecny, i tak nieprzyjazny pacjentce, stan rzeczy. Obecnie do wykonania aborcji, jeżeli mamy okoliczności zagrażające życiu lub zdrowiu ciężarnej, formalnie wymagane jest tylko jedno orzeczenie lekarza specjalisty. Orzeczenie takie nie może być kwestionowane przez lekarza, który będzie tę aborcję przeprowadzał.

Czy lekarze przeprowadzający aborcję rzeczywiście potrzebują zewnętrznych opinii i podkładek?

Aborcje w szpitalu, teoretycznie, można robić też bez konsylium i tysiąca papierów. Lekarz już teraz (i nie ograniczają tego nawet obecne antyaborcyjne przepisy!) ma możliwość podjąć decyzję, że sam wykona zabieg o który jest proszony.

Może to zrobić de facto również w każdej sytuacji, jeśli uzna, że ciąża zagraża zdrowiu kobiety. W takim rozpoznaniu lekarz nie musi być sam – stanąć za nim może również jego placówka i jej szczegółowe wytyczne.

Skąd więc nacisk na gromadzenie jak największej ilości papierów i skierowań? Ponieważ lekarze boją się konsekwencji prawnych – jednak zupełnie bezpodstawnie. W Polsce nie było jeszcze sytuacji, w której lekarz zostałby skazany za przeprowadzenie aborcji w szpitalu.

Lekarze często zapominają, że w kwestii oceny, czy ciąża zagraża życiu kobiety, mają większe kompetencje, niż sąd czy prokurator.

Nawet potrzeba posiadania formalnej „podkładki” do zabiegu aborcji nie powinna stanowić podstawy do nękania tym pacjentki.

Nasz komentarz

Pacjentka czy płód?

Lekarze mają jedną pacjentkę z płodem w brzuchu. I to wobec tej pacjentki mają prawny obowiązek: opieki, terapii, udzielenia informacji. Ma ona prawo wymagać i oczekiwać, że jej życie będzie zawsze traktowane priorytetowo, bez względu na płód i stan, w którym się znajduje. W prawie nie ma przepisu, który nakazywałby dbanie o płód na równi z pacjentką.

Owszem, może ona oczekiwać, że jej płód będzie otoczony opieką, jednak takiej decyzji nie może podejmować za nią lekarz.

Rekomendacje PTGiP opierają się na fikcji (którą od dekad pielęgnują antyaborcyjne organizacje i konserwatywni politycy), według której ginekolodzy to lekarze, którzy mają dwoje pacjentów i o tę „dwójkę” mają dbać jednakowo.

Ta „jednakowa troska” jest w praktyce jedynie fantazją i przyglądając się skandalicznym przypadkom narażania i poświęcania życia kobiet przez polskich lekarzy, nie ulega wątpliwości, że lekarze dbają o płody zdecydowanie bardziej.

Aktualizacja 23.02

W poprawionych standardach PTGiP pojawiają się zapiski o tym, że:

Podkreślić należy z całą stanowczością, że w sytuacji kolizji wskazanych wyżej dóbr, bezwzględne pierwszeństwo powinno mieć zdrowie i życie kobiety. nie może to jednak prowadzić do zwiększenia niebezpieczeństwa utraty zdrowia lub życia przez ciężarną

W naszej ocenie są jednak niewystarczające i nie redukują ogromnego pola do nadużyć, które jest w rękach lekarzy.

Takie zapisy sugerują, że lekarze, tak jak ma to miejsce obecnie, dalej w sytuacji zagrożenia życia kobiety będą wybierali postawę wyczekującą i narażali pacjentki na poważne powikłania. Wszystko w imię rekomendowanego unikania aborcji, stania z założonymi rękoma i czekania na cud.

Lekarze, postawcie w końcu w centrum pacjentkę, jej zdrowie, jej życie i jej potrzeby!

Sprzeczność z obecnym stanem wiedzy

Dokument PTGiP, nawet po wprowadzonych parę dni temu zmianach, nadaje się wyłącznie do kosza. Niestety, ale jest dowodem, że polskie autorytety ginekologiczne na prawdę nie mają pojęcia o czym mówią.

Doceniamy, że PTGiP udało się chociaż skutecznie skopiować tabelkę z dawkowaniem misporostolu z wytycznych FIGO, ale to żenująco małe osiągnięcie jak na „poważną” stowarzyszenie eksperckie.

Niezrozumiałe dla nas jest, w jaki sposób można wziąć tabelkę z dobrego źródła (FIGO), a resztę napisać tak, że stoi ona w całkowitej sprzeczności z wytycznymi FIGO i WHO. Zresztą rekomendacje PTGiP są sprzeczne nie tylko z FIGO, WHO i innymi zagranicznymi autorytetami, ale w wielu punktach też z naszym rodzimym stanowiskiem Komitetu Bioetyki Polskiej Akademii Nauk nr 1/2023 ². Np.:

1. Do potwierdzenia wystąpienia okoliczności, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety wymagane jest tylko jedno orzeczenie lekarza specjalisty.
2. Jeśli właściwy lekarz specjalista wydał orzeczenie stwierdzające, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety, treść tego orzeczenia nie może być kwestionowana przez lekarza, który ma dokonać przerwania ciąży.

Zaprzeczają także Decyzjom Rzecznika Praw Pacjenta (sygn. RzPP-DWP-WPI.431.626.2023; RzPP-DPR-WPZ.420.10.2023) i Polską Ustawą o Planowaniu Rodziny z 1993 roku (art. 4a ust 5) ³.

1. Wystąpienie okoliczności, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży, chyba że ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety.

Rekomendujemy: niech boli i straszy

Kładzenie nacisku na jak najbardziej inwazyjne, traumatyzujące, czy wręcz niebezpieczne metody przerywania ciąży nie opiera się o zasady sztuki lekarskiej ani o osiągnięcia współczesnej nauki. Jest jedynie próbą odwzorowania za wszelką cenę drastycznych grafik z banerów antyaborcyjnych organizacji. Stanowi to obraz spojrzenia na aborcję osób, które w ramach swoich obowiązków zawodowych powinny ją nie tylko realizować, ale działać na rzecz bezpieczeństwa pacjentek i destygmatyzacji zabiegu.

---

1. W roku 2021 w polskich szpitalach wykonano 107 „ustawowych” aborcji. W 2022 liczba ta wyniosła 161. Stanowi to zaledwie ok. 0,3% w stosunku do ponad 44 tyś. osób rocznie, którym Aborcja Bez Granic zapewnia dostęp do bezpiecznej aborcji. ↩

2. Stanowisko Komitetu Bioetyki Polskiej Akademii Nauk: nr 1/2023 z dnia 25 lipca 2023 roku w sprawie ochrony życia i zdrowia kobiet ciężarnych ↩

3. oko.press: Są rekomendacje PTGiP ws. aborcji. Organizacje pro-choice protestują: To nie ma nic wspólnego z WHO ↩